Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych

Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych

Bezpieczeństwo pacjentów jest jednym z najważniejszych elementów jakości opieki zdrowotnej. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych pomaga nam rozpoznawać sytuacje, które mogą stanowić zagrożenie dla pacjentów, analizować ich przyczyny oraz wprowadzać rozwiązania zwiększające bezpieczeństwo udzielanych świadczeń.

Każde zgłoszenie jest dla nas ważnym źródłem informacji. Pozwala doskonalić organizację pracy, procedury i stosowane rozwiązania, a przede wszystkim ograniczać ryzyko wystąpienia podobnych sytuacji w przyszłości.

Co to jest zdarzenie niepożądane?

Zdarzenie niepożądane – zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, a w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu.

Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

W praktyce zdarzenia mogą mieć charakter:

• zdarzenia ze szkodą – gdy u pacjenta wystąpiły negatywne następstwa zdrowotne;
• zdarzenia bez szkody – gdy sytuacja miała miejsce, ale nie doprowadziła do szkody u pacjenta;
• zdarzenia niedoszłego (near miss) – gdy wystąpiło zagrożenie, jednak zostało ono odpowiednio wcześnie rozpoznane i nie doszło do negatywnych skutków dla pacjenta.

Jakie sytuacje można zgłosić?

Zgłoszenia mogą dotyczyć różnych obszarów związanych z pobytem, diagnostyką, leczeniem lub opieką nad pacjentem. Przykładowo mogą to być:

• pomyłka dotycząca identyfikacji pacjenta;
• nieprawidłowe dane w dokumentacji medycznej;
• podanie niewłaściwego leku, niewłaściwej dawki, podanie leku niewłaściwemu pacjentowi lub pominięcie wymaganej dawki;
• upadek lub uraz pacjenta podczas pobytu w placówce;
• nieprawidłowość związana z zabiegiem lub procedurą medyczną;
• pozostawienie ciała obcego po zabiegu operacyjnym;
• usterka lub nieprawidłowe działanie sprzętu medycznego mające lub mogące mieć wpływ na bezpieczeństwo pacjenta;
• zakażenie związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;
• nieprawidłowość związana z żywieniem pacjenta, np. podanie produktu, którego pacjent nie powinien otrzymać ze względu na alergię;
• opóźnienie lub nieprawidłowość w procesie diagnostycznym albo terapeutycznym, która spowodowała lub mogła spowodować zagrożenie dla pacjenta;
• inne zdarzenie, które w ocenie pacjenta, jego bliskich lub personelu mogło mieć wpływ na bezpieczeństwo udzielanej opieki.

Powyższy katalog ma charakter przykładowy. Jeżeli nie masz pewności, czy dana sytuacja jest zdarzeniem niepożądanym, możesz ją zgłosić – każde zgłoszenie zostanie przeanalizowane.

Kto może zgłosić zdarzenie?

Informację o zdarzeniu może przekazać w szczególności:

• pacjent;
• osoba bliska pacjentowi lub jego opiekun;
• osoba, która była świadkiem zdarzenia;
• członek personelu placówki.

Co warto podać w zgłoszeniu?

Aby umożliwić dokładną analizę sytuacji, warto w miarę możliwości podać:

• czego dotyczyło zdarzenie;
• kiedy i gdzie miało miejsce;
• jak przebiegała sytuacja;
• jakie były jej skutki dla pacjenta;
• inne informacje, które mogą pomóc w wyjaśnieniu okoliczności zdarzenia.

Nie trzeba samodzielnie oceniać przyczyn zdarzenia ani wskazywać osoby odpowiedzialnej. Najważniejszy jest możliwie dokładny opis tego, co się wydarzyło.

Jak zgłosić zdarzenie niepożądane?

Zdarzenie można zgłosić:

• za pomocą formularza elektronicznego dostępnego w linku
• pocztą elektroniczną na adres: zdarzenianiepozadane@szpital.rzeszow.pl
• pisemnie, przesyłając zgłoszenie na adres:
  Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Fryderyka Chopina 2
  ul. Szopena 2, 35-055 Rzeszów
  Budynek C, Sekretariat Dyrekcji
  z dopiskiem na kopercie: „Zdarzenie niepożądane”
• podczas pobytu w placówce – przekazując informację członkowi personelu, który postąpi zgodnie z obowiązującą procedurą zgłaszania zdarzeń niepożądanych
• skanując kod kod QR

Zgłoszenie może zostać przekazane również anonimowo.

Celem zgłaszania zdarzeń niepożądanych jest przede wszystkim poprawa bezpieczeństwa pacjentów, identyfikowanie obszarów wymagających zmian oraz zapobieganie podobnym sytuacjom w przyszłości.

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U. z 2023 r. poz. 1692, z późn. zm.).